​1例女性腹盆腔广泛转移癌（下）：诊治思考及文献回顾

北京协和医院肿瘤内科病例讨论（第2期）

作者：北京协和医院肿瘤内科  周娜  白春梅

在大多数原发灶不明的肿瘤（CUP）患者中，单个免疫组化（IHC）标志物的特异性可能不足以明确原发灶部位。一系列IHC染色更能提供强有力的证据。其中，CK7/CK20对于鉴别女性腹盆腔广泛转移腺癌最有帮助。几乎所有卵巢黏液癌均表达CK7（+）；而该患者CK7（-）/CK20（+）/CDX-2（+）表型支持来源于胃肠道，结合患者影像学及手术病理所见，考虑阑尾腺癌可能性最大。卵巢黏液癌仅占EOC的3%～4%，好发于围绝经期女性，发现时通常为早期，单侧发病，而累及双侧卵巢、侵及表面且不局限于卵巢的黏液腺癌几乎都是转移性病变。目前，尚无前瞻性研究评估IHC预测CUP原发灶的准确性及据此治疗的获益。近年来，研究者发现原发部位不同的肿瘤具有特定的基因表达谱（MTP），并尝试利用这种特异性预测肿瘤原发部位。越来越多的数据表明MTP能够可靠识别诸如结直肠癌、卵巢及乳腺肿瘤等CUP，且根据其结果进行的针对性治疗改善了患者的总体生存。因此，MTP可能会成为CUP诊断的未来选择。

由于为少见肿瘤，有关阑尾腺癌的治疗数据十分有限。特亚尼利用FOLFOX±贝伐珠单抗，FOLFIRI或5-氟尿嘧啶单药治疗进展期阑尾腺癌，在99例可评估患者中取得了客观缓解率39%，中位无进展生存（PFS）及总生存（OS）时间分别为1.2年及2.1年，非黏液癌及非细胞减灭术预示预后不良。然而，2016年1月美国一项迄今为止数量最大的阑尾腺癌回顾性队列研究首次提示，Ⅰ～Ⅲ期黏液及非黏液癌均可从辅助化疗中获益；Ⅳ期肿瘤中黏液癌OS显著好于非黏液癌， 前者不能从以氟尿嘧啶为基础的化疗中获益，后者获益。该结果基于全美数据库11871个病例（黏液腺癌50.3%，非黏液癌40.5%及印戒细胞癌9.2%）。目前对阑尾腺癌的治疗及预后因素的了解尚不深入，急需前瞻性随机对照研究筛选最佳治疗方式及预后因素。此例患者对TC方案有一定敏感性，且个案曾报告紫杉类药物在阑尾腺癌中的活性。因此，随着个体化治疗时代的到来，我们是否可以跳出固定思维模式，开展利用紫杉类或其他创新的药物、方案、手段与现有常用方案的对比研究。

虽缺乏随机对照研究，但细胞减灭术（CRS）+腹腔热灌注化疗（HIPEC）已被认为是治疗腹膜假黏液瘤（PMP）的最佳手段。2012年发表在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）上的大型回顾性多中心研究显示，CRS+HIPEC治疗阑尾来源PMP获得可观的中位PFS期（8.2年）及OS期（16.3年），然而与良性的腹膜腺黏液病（DPAM）相比，腹膜黏液腺癌（PCAM）是独立的预后不良因素之一，快速的腹膜复发、淋巴结或腹膜外受累影响了PCAM患者的长期获益。此外，CRS+HIPEC治疗结直肠癌腹膜转移也逐渐成为研究热点，然而，唯一的结果阳性的随机对照研究由于其系统化疗方案及肿瘤来源分布的不合理而受到质疑。目前，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南仍将CRS+HIPEC治疗腹膜转移癌视为研究性方案。如何选择适合的PCAM及结直肠癌伴腹膜转移患者接受CRS+HIPEC至关重要，仍需更多研究寻找答案。今年发布的HIPEC技术临床应用的中国专家共识明确了HIPEC治疗腹膜癌的适应证及禁忌证，该患者存在腹腔粘连、肾功能不全等禁忌证，不考虑HIPEC治疗。本例讨论旨在提高临床医生对腹盆腔腺癌原发灶的鉴别诊断以及对阑尾腺癌治疗的认识。