考点复习·正常分娩

正常分娩

【考点】专业综合-女性生殖系统-正常分娩

【概述】分娩是女性生殖系统产科部分重要的部分，其过程复杂，内容繁多，知识点零散，需要记忆的数据较多，且本章节的内容与后文异常分娩的内容紧密相关，历年考试对此部分的考察在女性生殖系统的考察中占重要地位，考生需重点掌握本章节。

一、影响分娩的因素

1、产力

（1）子宫收缩力（宫缩），是临产后的主要产力，贯穿分娩全过程，其特点有：

①节律性：临产开始时规律宫缩持续30秒，间歇5~6分钟，宫口全开后宫缩持续60秒，间歇1~2分钟；

②对称性：正常宫缩起自两侧宫角，向中线集中后再往下扩散；

③极性：宫缩以宫底部最强，向下依次减弱；

④缩复作用

（2）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压），是第二产程胎儿娩出时的重要辅助力量；

（3）肛提肌收缩力，可协助胎先露部在盆腔进行内旋转、胎头仰伸及娩出；

2、产道

（1）骨产道指真骨盆，各平面径线大小可用于对评估胎儿能否经阴道分娩

①骨盆入口平面：前后径（真结合径）275px，横径325px，斜径318.75px；

②中骨盆平面：骨盆最小平面，骨盆腔最狭窄部分，横径（坐骨棘间径）250px；

③骨盆出口平面：横径（坐骨结节间径）225px，若横径小于正常值但横径与出口后矢状径之和＞375px仍可经阴道分娩；

④骨盆倾斜度，妇女站立时骨盆入口平面与地面所成角度，一般为60°；

（2）软产道

①子宫峡部，由子宫下段延伸拉长形成；

*生理性缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上端肌壁越来越厚，下段肌壁被牵拉越来越薄，上下段肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面形成环装隆起称为生理性缩复环，此环不能从腹壁见到；

②宫颈，初产妇宫颈先缩短消失再宫口扩张，经产妇则宫颈管缩短消失与宫口扩张同时进行，自临产开始宫口逐渐扩张至全开（250px），宫口近全开时胎膜多自然破裂；

③骨盆底、阴道、会阴

3、胎儿

（1）胎儿大小是决定分娩难易的重要因素，胎头主要径线包括：

①双顶径（BPD）

②枕额径

③枕下前囟径

④枕颏径

（2）胎产式

①纵产式胎儿可经阴道分娩，头先露时胎头颅骨可重叠变形方便通过，若臀先露则软产道扩张不充分胎儿较难娩出；

②横产式胎儿纵轴与母体垂直，肩先露时足月活胎不能经阴道分娩；

4、精神心理因素

二、枕先露的分娩机制

分娩机制指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动以最小径线通过产道的全过程，以枕先露，枕左前位为例，分娩机制如下：

1、衔接，即胎头尚顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平称为衔接，经产妇于分娩开始后胎头衔接，初产妇分娩前 1~2周即衔接，若初产妇临产后胎头仍未衔接应警惕头盆不称；

2、下降，即胎头沿骨盆轴前进的动作，是胎儿娩出的首要条件，下降动作贯穿于分娩全过程；

3、俯屈，胎头以枕额径下降至骨盆底时在肛提肌作用下进一步俯屈，以最小的枕下前囟径取代枕额径继续下降；

4、内旋转，胎头围绕骨盆纵轴先前旋转，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作；

5、仰伸，完成内旋转后完全俯屈的胎头在产力作用下枕骨以耻骨联合为支点逐渐仰伸，胎儿面部娩出阴道；

6、复位及外旋转，仰伸后胎儿双肩沿左斜径进入骨盆，为恢复胎头与胎肩的正常关系，胎头娩出后枕部向左旋转45°称为复位，继而胎肩下降并转至与骨盆出口前后径一致的方向，此时胎头枕部再次向左旋转45°称为外旋转；

7、胎肩及胎儿娩出，胎头完成外旋转后胎儿前后肩依次从耻骨弓下和会阴前缘娩出，随后胎儿整体娩出；

三、先兆临产及临产的诊断

1、先兆临产，即出现预示不久将临产的症状，包括：

（1）假临产，假临产的特点有：①宫缩持续时间短（＜30s）且不固定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；②宫缩时宫颈管不缩短，宫口不扩张；③常夜间出现，清晨消失；④给予强镇定药物能抑制宫缩；

（2）胎儿下降感，胎先露进入骨盆入口，宫底位置下降，孕妇感呼吸轻快等；

（3）见红，临产前24~48小时，宫口处胎膜与子宫壁剥离，少量出血混合宫颈黏液排出，是分娩即将开始比较可靠的征象，但若阴道流血较多则应考虑妊娠晚期出血；

2、临产的诊断

临产开始的标志为规律且逐渐增强的宫缩，持续约30秒，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降，用强镇定药物不能抑制宫缩；

四、分娩的临床经过及处理

1、第一产程即宫颈扩张期，指临产开始至宫口完全扩张（250px）的过程，初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时；

（1）临床表现

①规律宫缩，临产开始时规律宫缩持续30秒且弱，间歇5~6分钟，产程中宫缩持续时间变长且强度增加，宫口全开后宫缩持续60秒或更长，间歇1~2分钟

②宫口扩张

③胎头下降

④胎膜破裂，正常破膜多发生在宫口近全开时；

（2）处理

第一产程中应细致观察并记录宫缩、胎心、宫口扩张、胎头下降及胎膜破裂情况，；

①第一产程根据宫口扩张大小分为潜伏期和活跃期；

②潜伏期指从临产出现规律宫缩至宫口扩张75px，需8小时，最大时限16小时；

③活跃期指宫口扩张3~250px，需4消失，最大时限8小时；

④活跃期可分为加速期（宫口扩张3~100px）、最大加速期（宫口扩张4~225px）和减速期（宫口扩张9~250px）；

⑤潜伏期应每隔1~2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时应每15~30分钟听胎心一次，每次听诊一分钟；

⑥可通过阴道检查和肛门检查确定产程进程；

⑦初产妇宫口扩张＜100px，经产妇＜50px时可行温肥皂水灌肠加速产程；

2、第二产程即胎儿娩出期，指从宫口全开到胎儿娩出的过程，初产妇需1~2小时，经产妇需数分钟；

（1）临床表现

①胎头拨露

②胎头着冠

③胎儿娩出

（2）处理

①密切监测胎心，应每5~10分钟听1次胎心，若发现胎心减慢应行阴道检查并尽快结束分娩；

②指导产妇屏气，正确使用腹压是缩短第二产程的关键；

③做好接产准备，注意保护产妇会阴部等；

3、第三产程即胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，需5~15分钟；

（1）临床表现

胎儿娩出后宫底降至脐平，随后胎盘剥离，胎盘剥离的征象有：①宫体变硬呈球形，宫体狭长被推向上，宫底升高至脐上；②剥离的胎盘将至子宫下段，阴道外露脐带自行延长；③阴道少量流血；④接产者在耻骨联合上方用手掌按压子宫下段时宫体上升而外露脐带不再回缩；

（2）处理

①新生儿处理，首要处理是清理新生儿呼吸道，处理脐带，进行阿普加评分等；

②协助胎盘娩出；

③检查胎盘胎膜有无残留；

④检查软产道裂伤；

⑤预防产后出血，正常分娩出血量不超过300ml，产后出血风险高时可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10~20U，或前肩娩出后肌注缩宫素10U，或缩宫素10U加入生理盐水20ml中快速静注；若胎盘娩出后出血较多时可在宫体肌壁或肌肉注射麦角新碱0.2~0.4mg，并将缩宫素20U加入5%葡萄糖500ml内静滴；