口腔护理病历模板

口腔护理病历模板

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：50岁

职业：教师

住址：XXX街道XXX号

主诉：

患者主诉口腔不舒服，牙龈出血，牙齿松动。

病史：

患者无明显过敏史，无手术史，无重大疾病史。患者口腔卫生习惯良好，每日刷牙2次，使用牙线。

体格检查：

口腔：口腔黏膜正常，无明显溃疡或疱疹。牙齿存在牙龈萎缩，牙齿松动。牙龈出血明显，普遍存在。

辅助检查：

口腔X光检查：显示下颌骨吸收，牙周间隙增大。

诊断：

1. 牙周炎

2. 牙龈萎缩

3. 牙齿松动

治疗方案：

1. 口腔卫生教育：详细介绍正确刷牙方法，着重讲解使用牙线的重要性，并示范正确的牙线使用方法。

2. 牙周炎治疗：进行口腔洗牙，清除牙菌斑和牙石，减少牙周袋深度，消除牙龈炎症。使用抗生素漱口水，控制感染。定期进行口腔复查，以便及时处理。

3. 牙龈萎缩治疗：口腔修复科建议综合口腔修复治疗，通过安装固定义齿来增加牙齿稳定性，减少牙齿松动。

4. 口腔调理：建议患者每月进行一次口腔检查，评估口腔健康状况，及时发现并控制口腔疾病的进展。

治疗过程：

患者按照治疗方案进行了一周的口腔护理和治疗。教育患者正确的刷牙方法和使用牙线的重要性，指导患者进行牙周炎治疗和口腔洗牙。在治疗过程中，患者表现积极配合，配合治疗，无不适感。

随访：

患者治疗后进行定期随访，每隔一个月复查一次口腔状况。预计在三个月内能够有效控制口腔炎症，并减少牙齿松动的情况。

总结：

针对患者的口腔护理病历，患者主诉口腔不舒服，牙龈出血，牙齿松动。通过综合口腔治疗和定期随访，患者的口腔状况有望得到有效控制和改善。建议患者继续坚持良好的口腔卫生习惯，并定期进行口腔检查，以维持口腔健康。