血压测量共振理论的难点、重点和关键点问答（18）：j形曲线问题

血压测量共振理论的核心内容就是对血压听诊音起源和性质的认识，认为：血压听诊音是由于由心脏传来的以二尖瓣为主的房室瓣膜关闭产生的振动与受压产生了形状改变的肱动脉发生了共振的结果。

18、J形曲线问题

    J 形曲线多见于老年人群，有人认为存在而有人认为不存在。有研究认为[43-44]，传统无创舒张压在 70~90mmHg之间时，主要终点事件发生率是最低的。仅就传统无创舒张压来讲，高于或低于此压力值时主要终点事件发生率均增加。当传统无创舒张压降至70~60 mmHg时，主要终点事件发生率增高了近1倍；而当传统无创舒张压小于60mmHg时，主要终点事件发生率增高了2倍，而且，提升传统无创舒张压水平可以使J形曲线消失。实际上，老年人的低传统无创统舒张压问题是与年龄有关的，年龄越大低传统无创舒张压情况就越明显，很难人为控制，即使不服用降压药传统无创舒张压也照样会很低，然而使用降压药物后传统无创舒张压反而会有所上升（我们的临床经验）。我们认为，老年人主要终点事件发生率的高低取决于真实的舒张压水平的高低，即60mmHg及以上的真实舒张压值就是保证重要器官供血的最小灌注压[42]，保证了这一水平就无或少有主要终点事件发生率。共振理论认为无创的血压测量方法是不能测量出来无创舒张压的，至少目前是这样的。我们测得的传统无创舒张压实际上不是真正意义上的舒张压，共振理论称其为最小共振压。之所以会出现传统无创舒张压和主要终点事件发生率的密切关系，恰恰是因为大体上传统无创舒张压亦即最小共振压和测得的收缩压值呈平行关系（估算一致率90%以上），收缩压值的测量基本上是准确的，而真实的收缩压和舒张压又是同起同落的联动关系（答疑17中统计过有创舒张压约占传统无创收缩压的55%上下），所以在一定程度上（在大部分人群中）传统无创舒张压值可以大体反映人体真实舒张压的水平，但这绝不是舒张压，也不能替代舒张压（作为模糊科学的医学也不能这样）。所谓提升了传统无创舒张压值，实际上是因为传统无创收缩压值的提升的缘故，使得真实的舒张压值也得以提升，从而使重要器官的灌注压得以提升。当真实的舒张压达到了60mmHg及以上的话，重要器官的灌注得到了保障，主要终点事件发生率当然就下降了，J形曲线现象当然就会减少甚或消失。

    我们再看另二篇以传统无创收缩压值为目标的研究论文[45-46]，发现传统无创收缩压在120~150mmHg终点事件发生率是最低的，高于和低于此范围时终点事件发生率均增加，这和以传统无创舒张压值为目标的研究的表述是一致的。实际上，我们从该论文对研究对象的分组情况看，高收缩压组其传统无创舒张压值也是更高的，接近以传统无创舒张压为目标值的研究组的舒张压情况，而根据收缩压和舒张压联动的观点从传统无创舒张压值推算无创收缩压值（大致按照有创舒张压占比无创收缩压的百分数），70~90mmHg的传统无创舒张压值按55%的换算率换算成无创收缩压值则是127~163mmHg，按60%的换算率换算成无创收缩压值则是116-150mmHg，基本上等同于120~ 150mmHg，所以研究结论是基本一致的。尽管以传统无创舒张压为目标值的研究最终也说明了同样的问题，但还是应该以传统无创收缩压为目标值的研究更具科学性，无论是形式还是内容。

     J形曲线在动脉硬化更严重的老老年人群中会更多见一些，可能也仅见于老老年高血压患者，因为老老年人动脉硬化程度更高，收缩压测量结果可能误差更大。共振理论就认为在老老年人群中出现假高收缩压的可能性更大，那么，这些老老年人要保障最低舒张压血供其测得的无创收缩压就必须更高才行。或许存在这样的情况，比如我们测得的老老年人的传统无创收缩压是150mmHg ，而实际上他的真实收缩压只有120mmHg，真实舒张压会在66mmHg上下，但他的传统无创舒张压可能仅仅是50mmHg甚或更低，而在老老年人群中常常会测得这样的传统无创舒张压的情况，共振理论在之前的答疑中解读过这种现象发生的原因（见答疑之6和7）。   

    以共振理论的观点来看，用传统舒张压值作为目标值研究其和主要终点事件发生率的关系是不科学的，因为之前我们不清楚血压听诊音的起源和性质，才错误地认为最小共振压就是无创舒张压，才出现了张冠李戴的误用，万幸的是因为无创收缩压值的测量基本上不存在问题的，且对大部分人来讲最小共振压（传统无创舒张压）和无创收缩压值又有同起同落的联动关系，更是由于发生J形曲线的个体只占极少数，才没有出现广泛的错误。J形曲线的研究，应以有创血压测量值作为金标准才最有说服力。

     以有创血压解读J形曲线是这样的：当有创舒张压从上方接近60mmHg的血供下限时，主要终点事件是最低的，但一旦低于这个下限，不管真实收缩压多高（实际上也不会高），主要终点事件都会成倍增加甚至出现死亡事件，本文引用的传统无创舒张压论文研究揭示的当传统无创舒张压降至70~60 mmHg时，主要终点事件发生率增高了近1倍，而当传统无创舒张压小于60mmHg时，主要终点事件发生率增高了2倍的规律，说明传统无创舒张压70~60 mmHg是已经从上方接近或低于真实舒张压60mmHg的灌注下限了，当然传统无创舒张压60mmHg时是很低于真实舒张压60mmHg的灌注下限了；传统无创收缩压在150mmHg则是高血压的诊断了，血流压力越大对血管的损伤越大，主要终点事件当然会越来越高。

    看来，重新学习和正确认识血压和血压测量知识，对我们今后的工作具有指导意义。特别是着重血压测量方面的内容。